cognome e nome  

codice fiscale  

in servizio presso il Dipartimento Ingegneria Civile, dell'Ambiente, del Territorio e Architettura  dell'Università degli Studi di Parma

qualifica  

luogo di inizio missione

luogo della missione

motivo della missione

giusta l'autorizzazione alla missione rilasciata in data 

giorno di inizio missione     ora inizio missione 

in caso di avvenuta sospensione della missione indicare il

giorno di ripresa   e l'ora di ripresa (in tal caso compilare **)

giorno di fine missione   ora di fine missione

**giorno di fine missione   ora di fine missione

PER MISSIONI ALL'ESTERO con mezzi "via terra" specificare:

ANDATA  -  giorno   ed ora  di attraversamento della frontiera italiana

RITORNO - giorno   ed ora  di attraversamento della frontiera italiana

PER MISSIONI ALL'ESTERO in aereo od in nave specificare:

giorno di arrivo in territorio estero    giorno di partenza dal territorio estero  

n° pernottamenti  importo n° pasti   importo

Iscrizione scuole- conferenze - congressi
(allegare documentazione di partecipazione)

SPESE VIAGGIO CON INDENNITA' :

1° MEZZO  treno aereo bus altro /    EURO
2° MEZZO  treno aereo bus altro /    EURO
3° MEZZO treno aereo bus altro /    EURO
4° MEZZO treno aereo bus altro /    EURO
5° MEZZO treno aereo bus altro /    EURO

SPESE VIAGGIO SENZA INDENNITA'

1° MEZZO  auto propria pedaggi autostradali supplementi FF - SS vagone letto - cuccette altro /  EURO
2° MEZZO  auto propria pedaggi autostradali supplementi FF - SS vagone letto - cuccette altro /  EURO
3° MEZZO  auto propria pedaggi autostradali supplementi FF - SS vagone letto - cuccette altro / EURO
4° MEZZO  auto propria pedaggi autostradali supplementi FF - SS vagone letto - cuccette altro / EURO
5° MEZZO  auto propria pedaggi autostradali supplementi FF - SS vagone letto - cuccette altro /  EURO

VIAGGIO EFFETTUATO CON MEZZO GRATUITO No Sì

OGNI SPESA DI CUI VIENE RICHIESTO IL RIMBORSO DEVE ESSERE DOCUMENTATA

specificare il capitolo su cui graverà la spesa

eventuali osservazioni(max 60 caratteri)

il sottoscritto dichiara di:

a) non aver aver fruito di  alloggio e/o vitto gratuito fornito da altro ente

b) di aver ricevuto un rimborso o concorso di spese da terzi per euro

c) di aver ricevuto un'anticipazione di euro

d) che durante il periodo in cui si è espletata la missione non si trovava in posizione di congedo, alternanza ex art. 17 del D.P.R. 382/80 od in aspettattiva

data                      richiedente  

VISTO: si autorizza la liquidazione del trattamento di missione nei limiti ed in conformità a quanto previsto dal "Regolamento missioni" 

con imputazione sul conto Tit. Cat. Cap.

data                 Titolare del fondo

il Segretario Amministrativo      il Direttore

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