E. Maggi
Istituto di Ispezione degli Alimenti di Origine Animale - Facoltà di Medicina Veterinaria - Università degli Studi di Parma
[Relazione presentata al workshop 'Il Clostridium botulinum nella catena alimentare' tenutosi a Cernobbio (Como) il 31/1/1997]
L' intossicazione botulinica, come entità nosologica, è ormai sufficientemente nota non solo alla comunità scientifica, ma ad ogni livello socio-culturale a causa del forte interesse da parte dei mass-media dovuto principalmente ai suoi drammatici aspetti. Sono conosciuti il quadro clinico, le fonti di intossicazione, gli alimenti direttamente coinvolti e le contromisure da adottare per ridurre al minimo il rischio di insorgenza. I rilievi epidemiologici permettono di rilevare che in un consumatore sano l' introduzione del batterio, sia nella sua forma vegetativa, sia sotto forma di spora, non rappresenta di norma un problema clinico.
Non dobbiamo però dimenticare che, a fianco delle categorie di utenza tradizionali, vanno oggi proponendosi, in misura sempre maggiore, nuove classi di consumatori bisognosi di particolari attenzioni e tutela; ci riferiamo in special modo a soggetti che attraversano stati di immunodepressione più o meno transitoria, o che abbisognano di terapie immunosoppressive per trapianti subiti, o comunque portatori di patologie in grado di determinare mutamenti nella normale flora microbica intestinale. In questi soggetti, il rischio di patologia spesso non è immediatamente quantificabile con sicurezza, né è possibile escluderlo a priori, dato il riscontro di quadri clinici sovrapponibili, come patogenesi, al botulismo infantile (Sonnabend et al., 1987).
In tali casi, la patologia non può essere definita una vera e propria intossicazione, ma rientra nel campo delle tossinfezioni, essendo determinata dall'ingestione delle spore, dalla loro germinazione e dalla successiva produzione di tossine. E' il caso che riguarda direttamente la categoria di consumatori più protetta in assoluto, ossia quella della prima infanzia, il cui coinvolgimento in episodi tossinfettivi è peraltro ampiamente documentato sin dalla metà degli anni '70.
Il botulismo infantile è una particolare forma di botulismo causata non già dall' assorbimento di tossina preformata, quanto dall' ingestione di spore, le cui fonti sono state individuate nei terreni, nella polvere delle abitazioni ed in alcuni alimenti che rientrano nell' alimentazione del lattante. Tra questi ultimi un ruolo particolarmente insidioso è stato prospettato per il miele (CDC,1978). Le spore in esso contenute, a differenza di quanto accade nell'adulto o in bambini al di sopra dell'anno di età, sarebbero in grado di germinare, a livello del colon, con conseguente produzione di tossina, la quale provoca manifestazioni essenzialmente riconducibili all'intossicazione classica.
Il fenomeno sarebbe pertanto legato alla particolare composizione della flora microbica intestinale dei soggetti molto giovani.
La costipazione appare essere il sintomo più comune e può precedere di diversi giorni, quando non addirittura di settimane, il manifestarsi degli altri segni clinici. La paralisi discendente è l'evento immediatamente successivo e coinvolge dapprima la testa, per interessare in seguito il tronco e gli arti (Floppy baby); caratteristici, inoltre, sono la perdita di controllo del capo, la suzione ed il pianto che si presentano indeboliti. Frequentemente si notano: ptosi, diminuiti movimenti oculari, perdita del riflesso del vomito e scialorrea. Gli ultimi sintomi a manifestarsi sono la riduzione della capacità motoria e la perdita dei riflessi tendinei; i danni a carico del sistema nervoso autonomo possono determinare secchezza delle mucose, ritenzione urinaria, disturbi della peristalsi ed aritmie cardiache. Molti dei lattanti colpiti devono essere intubati e necessitano di prolungata ventilazione; frequenti complicazioni sono rappresentate da polmoniti secondarie e da stenosi subglottidea.
La formulazione di una diagnosi differenziale si presenta complicata, data la sostanziale identità del quadro clinico con patologie diverse, quali la meningite, la sepsi, la poliomielite od i problemi cerebrovascolari, nonostante l'assenza di febbre e la costipazione, come evento precoce, possano costituire elementi utili.
La documentazione più rilevante ha come fonte gli studi condotti negli Stati Uniti d'America, dove la casistica riferisce un totale di circa 1.000 pazienti ospedalizzati negli ultimi 15 anni; altri episodi sono stati peraltro segnalati in Canada, Argentina, Australia, Giappone, nonchè in Europa: lnghilterra, ex-Cecoslovacchia, Svezia, Danimarca e Svizzera.
Nel nostro paese il botulismo infantile è stato segnalato per la prima volta nel 1986 da Aureli et al. (1986 a), con un episodio che ha visto coinvolta una bambina di 8 mesi, con esito fatale; un altro caso, associato all' ingestione di miele si riferisce ad un episodio risalente al 1991(Fenicia et al., 1993).
E' opportuno sottolineare che, nei confronti dei casi di botulismo infantile rilevati a livello mondiale, con ogni probabilità si tratta di un calcolo per difetto, stante il carattere atipico della patologia e le conseguenti difficoltà diagnostiche.
Negli USA è significativo il dato che vede la stragrande maggioranza dei casi concentrati in soli tre Stati (Utah, Minnesota e California), nei quali è stata dimostrata una elevata presenza di spore di Cl. botulinum a livello dei terreni. La tossinfezione ha colpito per oltre il 95% lattanti entro il quarto mese di vita, percentuale che si eleva al 98% se si rapporta la patologia a soggetti entro il sesto mese. Non sembra esistano maggiori incidenze connesse a fattori di razza o di sesso, mentre controverso è il ruolo svolto dall'allattamento come possibile fattore condizionante. Alcuni autori (Arnon et al.,1981) hanno evidenziato come l'allattamento al seno nel periodo antecedente le manifestazioni morbose sia spesso associato alle forme di botulismo più lievi; di contro l' allattamento artificiale, con aggiunta in alcuni casi di sali ferrosi, sarebbe associato alle forme acute, fulminanti della malattia. Anche se non ancora dimostrato, non è da escludere che il latte materno abbia un'azione protettiva ascrivibile alle sue componenti immunologiche (leucociti, lattoferrina, lisozima, complemento ed immunoglobuline secretorie A) e alla possibile presenza di anticorpi specifici anti-clostridio. Si ricorda la differente composizione della flora microbica intestinale in neonati allattati al seno, differenza che può influenzare la germinazione e la moltiplicazione delle spore ingerite (David,1996). Studi in vitro (Aureli e Accorti, 1981) avevano dimostrato l' azione inibente di alcune specie di Enterobacteriaceae e Clostridi nei confronti della crescita di Cl. botulinum.
Studi effettuati per individuare il tipo di tossina coinvolta nel botulismo infantile hanno permesso di evidenziare come, nella stragrande maggioranza, le manifestazioni siano da attribuire a neurotossine di tipo A o B (in un caso è stata riscontrata la presenza contemporanea); solo in una percentuale minima (7 casi su 1.270 pazienti ospedalizzati) sono risultate coinvolte altre tossine (tipo E ed F ). Significativi sono inoltre gli episodi riconducibili ad un ceppo di Clostridium barati in grado di sintetizzare una tossina simil-botulinica, ribattezzata Tipo F-Like (Paisley et al., 1995) e la capacità, da parte di Cl. butyricum, di elaborare tossina di tipo E riscontrata nel corso di due casi italiani di botulismo infantile (Aureli et al., 1986 b).
I dati riportati hanno consentito di ipotizzare che, in realtà, i geni per la produzione di tossina botulinica possano essere più diffusi di quanto si pensasse in passato, ma che a volte rimangano inespressi: ipotesi confermata dal riscontro di un gene silente per la produzione di tossina botulinica di tipo B in due ceppi di Cl. subterminale (Paisley et al., 1995). Inoltre detti ceppi non sono in grado di sintetizzare l' enzima lipasi, a differenza del Cl. botulinum, elemento che può rendere meno agevole la diagnosi, se non si affiancano alle usuali tecniche microbiologiche anche metodiche biotecnologiche, quali la PCR (Polymerase Chain Reaction), in grado di indagare il genoma batterico.
Tra gli alimenti per la prima infanzia, come riportato, i maggiori sospetti si sono appuntati sul miele, nonostante esso sia normalmente ritenuto non solo uno dei più sani, ma anche uno dei più sicuri dal punto di vista microbiologico. Le sue caratteristiche fisico-chimiche sono infatti tali da porlo al riparo dal rischio di un possibile sviluppo batterico: la sua acidità, dovuta alla presenza di acidi organici, sia liberi che combinati sotto forma di lattoni, determina un pH finale che varia da 3,5 a 5,5, valori che sono in grado di limitare fortemente la replicazione della maggior parte delle specie batteriche.
Analoga considerazione può essere fatta per quanto attiene al parametro Aw (che indica la quota di H2O disponibile in un prodotto alimentare in quanto non integrata in legami intramolecolari e pertanto utilizzabile dai batteri per il loro metabolismo), che nel miele raggiunge valori di 0,58-0,74, a seconda della percentuale di umidità, di zuccheri e dello stato fisico del miele stesso (liquido o cristallizzato). Tenuto conto che per consentire lo sviluppo batterico di norma è necessaria un'Aw di almeno 0,90, è perfettamente comprensibile come gli unici batteri in grado di sopravvivere in una matrice così ostile siano quelli appartenenti ai generi Bacillus e Clostridium, microrganismi in grado di sporulare.
Il riscontro delle forme di resistenza nel miele potrebbe essere dovuto sia ad una contaminazione primaria (trasporto da parte dell'ape bottinatrice, presenza di polveri ricche di spore), sia ad eventuali carenze igieniche in fase di smielatura (contatto dei telaietti con il terreno, smielatore non sufficientemente pulito) o di confezionamento, dato il carattere ubiquitario delle spore.
Numerosi sono i dati analitici americani che confermano il ritrovamento di spore del microrganismo in campioni di miele prelevati da abitazioni, alveari, impianti di lavorazione e da confezioni poste in vendita, con percentuali variabili dal 7,5% (Sugiyama et al. 1978) al 13% di campioni californiani (CDC, 1978).
Nel nostro paese la situazione si presenta meno allarmante: nonostante indagini condotte (Criseo et al., 1983) abbiano inizialmente evidenziato, su un numero ridotto di campioni (30), percentuali di contaminazioni avvicinabili a quelle statunitensi (6,7%), ulteriori ricerche hanno permesso di tracciare un quadro più tranquillizzante, stante l'assenza di spore di Cl. botulinum nel miele (Aureli et al., 1983; Cenci et al., 1986; Fiorini et al., 1986 e Quaglio et al., 1988). Tuttavia, nel corso di un'analoga ricerca intrapresa presso l' Istituto di Ispezione degli alimenti di origine animale di Parma, svolta su 118 campioni, è emersa la presenza di spore di Clostridium appartenenti a ceppi in grado di sintetizzare tossine botulino-simili, come i precedentemente menzionati Cl. barati (5 isolamenti) e Cl. butyricum (11 isolamenti) (Censi et al.,1989), nonchè la presenza di un ceppo di Cl. botulinum tipo G (Censi, 1990).
Le indagini volte a quantificare il numero di spore nei campioni di miele hanno fornito i più diversi risultati: alcuni ricercatori (Midura et al., 1979) hanno individuato valori varianti da 5 a 25 per grammo, con punte di 70-80, mentre altri non hanno oltrepassato la soglia di 2-7 spore per 25 grammi (Sugiyama et al., 1978). Tali indagini non sono prive di significato dal momento che una delle questioni più controverse riguarda proprio la quantità di spore necessaria per provocare manifestazione clinica riconducibile al botulismo infantile. Si sono a tal fine formulate diverse ipotesi dedotte da esperimenti su topini neonati (Sugiyama et al., 1978) nei quali è stato osservato che la carica necessaria per infettare il 50% degli animali corrispondeva ad un valore compreso tra le 170 e le 700 spore, per ceppi produttori di tossine di tipo A. Altri autori (David, 1996) riferiscono di studi che situano il valore soglia attorno alle 10-100 spore.
Il rischio è comunque di chiara evidenza e permette di rilevare una correlazione del 35% tra i casi diagnosticati di botulismo infantile e l'ingestione di miele. Il dato è confermato dalla stretta correlazione osservata tra il tipo antigenico della tossina isolata dalle feci dei pazienti e dai campioni di miele ad essi somministrato, così come rilevato da Thompson et al. (1980).
Ciononostante, anche la più recente normativa non ha preso in seria considerazione l'eventualità di un controllo microbiologico del miele, data la trascurabilità del rischio per il consumatore tipo. Infatti il problema della protezione da agenti patogeni è stato solo accennato anche in una recente proposta di Direttiva della U.E., (G.U. CEE C 231-9/8/96), che dovrebbe sostituire la precedente 74/409 recepita in Italia dalla Legge 12/10/1982, n°753. Diverso è stato invece l'approccio negli Stati Uniti d'America, dove l' impatto del problema è stato tale da spingere gli stessi produttori di miele (in particolare la Sioux Honey Association, la maggiore produttrice a livello mondiale) a prevedere un piano di informazione sanitaria rivolto ai consumatori con specifiche raccomandazioni onde impedire la somministrazione di tale alimento ai minori di 12 mesi. Linea di condotta che in tempi successivi è stata seguita anche dall'Associazione tedesca di produttori di alimenti per l' infanzia, che ha dichiarato la sua disponibilità a non impiegare il miele come ingrediente dei suoi prodotti, in attesa di ulteriori investigazioni per meglio chiarire l'entità del rischio (Flemmig et al., 1980).
Senza voler minimamente prospettare con toni allarmistici la questione della insorgenza del botulismo infantile legato all'esclusiva assunzione di spore botuliniche veicolate dal miele, riteniamo comunque giustificate le apprensioni emerse in taluni paesi, quali gli USA e la Germania, proprio per la particolare categoria di utenti interessati. Tali preoccupazioni hanno sicuramente un valido fondamento, per cui riteniamo sia opportuno evitare la somministrazione di miele ai bambini di età inferiore all'anno, prassi che non comporta sicuramente problemi di tipo nutrizionale.
BIBLIOGRAFIA