Bianchi Ezio, Dondi Maurizio
La semeiologia dell'orecchio riveste un importante ruolo nella clinica degli animali da compagnia, sia per la frequenza con cui questa complessa struttura viene colpita da processi morbosi, sia per le drammatiche ripercussioni che questi hanno sul rapporto Uomo/Animale d'affezione. Tra i segni e i sintomi più comunemente associati alle malattie otologiche, infatti, possiamo ricordare: depressione del sensorio, forte dolorabilità alla palpazione dell'orecchio con manifestazioni di aggressività anche nei confronti del proprietario, presenza di essudati maleodoranti, scuotimento continuo della testa, testa ruotata, sordità, atassia locomotoria. Pur essendo quindi patologie che solo raramente mettono in pericolo la vita dell'animale, vengono vissute con grande angoscia dai proprietari che vedono profondamente trasformato dalla malattia il loro "pet".
L'orecchio viene classicamente suddiviso in orecchio esterno, orecchio medio e orecchio interno; nella figura 1 è riportata un'immagine schematica delle strutture più importanti che compongono l'orecchio del cane e del gatto.
L'orecchio esterno si compone della pinna e del condotto uditivo esterno. La pinna è una struttura cartilaginea, rivestita da cute, molto mobile e di forma variabile, che riceve le vibrazioni dell'aria e le trasmette alla membrana timpanica attraverso il condotto uditivo esterno. Questo è delimitato da una struttura cartilaginea e ossea rivestita da una cute ricca di ghiandole sebacee e ceruminose; ha una lunghezza e un diametro variabili, e si compone di una porzione verticale più lunga, che si dirige ventromedialmente, e di una porzione orizzontale più breve, che si dirige medialmente terminando in corrispondenza della membrana timpanica.
La membrana timpanica è una struttura ellittica, di color grigio perla, semitrasparente, che separa l'orecchio esterno da quello medio; presenta una superficie esterna concava, sulla cui porzione più depressa si inserisce il manubrio del martello.
L'orecchio medio è una cavità ossea rivestita da uno strato epiteliale; contiene la catena degli ossicini (martello, incudine e staffa), che si estende dal timpano alla finestra ovale, il muscolo stapedio e il tensore del timpano, e una branca del nervo facciale: la corda del timpano. Lo spazio contenuto nell'orecchio medio è delimitato lateralmente dalla membrana timpanica, medialmente da una eminenza ossea che contiene la coclea e su cui si affaccia la finestra ovale, anteriormente dall'ostio della tromba di Eustachio e posteriormente dalla membrana che chiude la finestra rotonda. Questo spazio termina dorsalmente a livello del recesso epitimpanico, che è occupato quasi completamente dalla testa del martello e dall'incudine, e ventralmente nella bolla timpanica.
L'orecchio interno è costituito da una complessa serie di dotti e sacchi pieni di liquido, il labirinto membranoso, contenuti nel labirinto osseo. Quest'ultimo può essere suddiviso in: coclea, vestibolo e canali semicircolari. La coclea è posta anteriormente, ha una forma simile alla conchiglia di una chiocciola ed è l'organo in cui sono situati i recettori acustici. Il vestibolo contiene l'utricolo e il sacculo, i quali, come i canali semicircolari, contengono i recettori dell'equilibrio. Dalle strutture acustiche e dell'equilibrio dell'orecchio interno originano rispettivamente le fibre cocleari e vestibolari, che vanno a costituire l'VIII nervo cranico (nervo vestibolo-cocleare) (Getty, 1964).
Il suono è una forma di energia fisica generata da un corpo elastico posto in vibrazione comprimendo e decomprimendo le molecole del mezzo circostante. Si determina così la comparsa di vibrazioni che si propagano attraverso l'aria (o mezzi diversi dall'aria) sotto forma di onde longitudinali. Il suono viene caratterizzato dalla frequenza, dall'intensità e dal timbro.
Per frequenza si intende il numero di oscillazioni che queste onde compiono al secondo (Hz). Il cane è in grado di percepire suoni con frequenza fino a 100 mila Hz, molto al di sopra quindi del limite massimo di frequenza percepita dall'orecchio umano che è circa 16 mila Hz; i gatti percepiscono suoni con valore di frequenza massima intermedio tra quello del cane e quello dell'Uomo: 50 mila Hz.
L'intensità è l'energia sonora e si misura in decibel (dB). Unità di misura dell'intensità utilizzate nella clinica audiologica sono il dB SPL (sound pressure level) e il dB NHL (normal hearing level), che sono riferite rispettivamente all'orecchio più sensibile, e alla soglia auditiva media di un gruppo di persone con udito normale (Chiappa, 1997; Giulio, 1992; Colletti e Sittoni, 1993).
Il timbro si riferisce al contenuto in armoniche di un suono; i suoni, infatti, ad eccezione di quelli puri detti toni, sono eventi complessi, cioè sono formati dalla somma di un'onda fondamentale e di onde armoniche (Giulio, 1992; Colletti e Sittoni, 1993).
Quando lo stimolo sonoro, convogliato dall'orecchio esterno, raggiunge il timpano determina una vibrazione della membrana, che viene trasmessa alla finestra ovale tramite la catena degli ossicini. La finestra ovale quindi comprime il liquido contenuto nella coclea, determinando, con un meccanismo complesso e non ancora del tutto chiarito, la stimolazione delle cellule capellute dell'organo del Corti, che sono i recettori acustici.
I canali semicircolari, l'utricolo e il sacculo vanno a costituire il cosiddetto labirinto non acustico. I primi registrano, a livello dei recettori delle creste ampollari, le accelerazioni angolari della testa; l'utricolo e il sacculo registrano invece, in corrispondenza delle macule, che contengono le cellule recettoriali, i movimenti gravitazionali e lineari della testa (Jenkins, 1989).
Le procedure diagnostiche adottate nelle patologie di interesse otologico sono per buona parte sovrapponibili, indipendentemente dal fatto che la struttura colpita sia l'orecchio esterno, il medio o l'interno. Tanto più che molto frequentemente due o anche tutte e tre le componenti che compongono l'orecchio sono interessate contemporaneamente dal processo morboso.
Prima di effettuare l'esame clinico dell'orecchio è molto importante che il veterinario raccolga l'anamnesi e le informazioni utili ai fini del segnalamento, e quindi che effettui un accurato esame obiettivo generale del cane o gatto in esame. Solo successivamente si provvederà ad effettuare l'esame obiettivo particolare dell'orecchio e le indagini collaterali. Un tipo particolare di esami collaterali sono i test audiometrici, che vengono impiegati soprattutto, ma non esclusivamente, nella diagnosi di sordità.
Prima di esaminare l'animale bisogna porre al proprietario alcune domande, focalizzando l'attenzione sull'ambiente in cui il cane o il gatto vive, sulla presenza di altri animali, sulla storia passata e recente dell'animale in questione. Per quanto riguarda l'ambiente esterno, questo può predisporre all'insorgenza di infezioni dell'orecchio, soprattutto quando è caldo-umido, o essere causa diretta di patologia nel caso dei corpi estranei vegetali che possono localizzarsi nel condotto auditivo esterno. Il contatto con altri cani o gatti può favorire la trasmissione di ectoparassiti (principalmente Otodectes cynotis) che causano otiti esterne. Ciò che più interessa della storia dell'animale sono le malattie pregresse, soprattutto quelle a carico dell'orecchio e in generale quelle che colpiscono, anche non primariamente, l'apparato tegumentario: otiti, piodermiti, dermatiti allergiche o autoimmuni, malattie endocrine, demodicosi, FIV. Per quel che concerne l'anamnesi recente, questa consiste essenzialmente nei sintomi notati dal proprietario e negli interventi terapeutici eventualmente già effettuati. Tra i sintomi di più frequente riscontro nelle patologie otologiche possiamo ricordare: lo scuotimento della testa, la testa ruotata, il grattamento delle orecchie, la presenza di cattivo odore, il cambiamento di carattere (depressione del sensorio, aggressività), la sordità parziale o totale, l'anoressia e l'atassia. Riguardo alle terapie effettuate, si deve verificare se i principi attivi impiegati sono potenzialmente ototossici (aminoglicosidi, metronidazolo, furosemide, clorexidina, iodopovidone etc.) (Oliver et al., 1997 ; Mansfield, 1988).
I dati che compongono il segnalamento dell'animale presentano spesso una notevole utilità diagnostica. I cani con le orecchie pendenti, ad esempio, sono molto predisposti alle infezioni del condotto uditivo esterno, così come quelli che presentano delle stenosi congenite del condotto (chow chow, bulldog inglesi, shar pei) (Rosychuk e Luttgen, 2000). I gatti con le orecchie depigmentate che vivono all'aperto sono spesso colpiti da dermatite solare e da carcinomi squamocellulari a carico della pinna. I cani anziani sono maggiormente colpiti dalla sindrome vestibolare periferica idiopatica. Infine possiamo ricordare le "malattie professionali" dei cani da caccia e dei cani da salvataggio in mare, che sono: le otiti esterne iperacute da corpo estraneo (ad esempio ariste di graminacee) per i primi, e le otiti esterne favorite dall'aumentata umidità interna al condotto per i secondi e per i cani nuotatori in genere.
Molte sono le informazioni utili che possiamo ottenere dall'esame obiettivo generale. Valutando, ad esempio, lo stato di nutrizione si possono evidenziare cali di peso conseguenti ad anoressia o a vomito, che sono sintomi talvolta associati a patologie otologiche acute e possono sfuggire al proprietario. Il sensorio può essere normale o leggermente depresso, oppure eccitato nelle forme più dolorose. Di frequente riscontro sono gli atteggiamenti particolari della testa e del tronco. La testa viene spesso tenuta inclinata verso il lato colpito in molte malattie dell'orecchio; movimenti di maneggio e di rotolamento verso il lato colpito sono frequentemente associati a otiti interne o a forme vestibolari idiopatiche. Una mancanza di simmetria della faccia si evidenzia talvolta per la paralisi del facciale e/o per la comparsa della sindrome di Horner (miosi, enoftalmo, ptosi palpebrale, procidenza della terza palpebra) nelle otiti medie-interne monolaterali, poiché sia il nervo facciale che le fibre simpatiche che innervano l'occhio passano molto vicino all'orecchio medio e a quello interno. Nelle otiti più gravi si può avere rialzo febbrile e aumento di volume dei linfonodi regionali. Un interessamento linfonodale si può riscontrare anche nei processi neoplastici a carico dell'orecchio.
Si inizia ispezionando esternamente l'orecchio alla ricerca di lesioni da grattamento o scuotimento (aree alopeciche; otoematomi), malformazioni congenite, lesioni infiammatorie o parassitarie, neoformazioni. Nel caso si riscontri la presenza di processi infiammatori bisogna valutare se le lesioni sono riferibili ad un processo iperacuto-acuto o ad un processo subacuto-cronico. Nel primo caso la faccia interna della pinna si presenterà calda ed arrossata, nel secondo caso l'epitelio sarà più o meno iperplastico fino alla lichenificazione ed iperpigmentazione che si evidenziano nelle forme croniche più gravi (figura 2).
Successivamente si passa all'esame otoscopico del condotto e della membrana timpanica; in molti casi questo esame deve essere effettuato con l'animale sedato o in anestesia generale. E' necessario osservare il condotto per tutta la sua lunghezza, per individuare la presenza di eventuali arrossamenti, vescicole, ulcere, neoformazioni, corpi estranei, quantità abnormi di cerume e/o essudati. Spesso nelle otiti esterne la presenza di questi ultimi impedisce l'ispezione del condotto e del timpano, è necessario quindi effettuare una pulizia del condotto prima dell'esame otoscopico. E' importante in questi casi fare almeno due prelievi di questo materiale con tamponi sterili dalla porzione orizzontale del condotto, prima di effettuare i lavaggi. Il materiale così prelevato verrà utilizzato per allestire dei vetrini ed eventualmente per effettuare una coltura batterica con antibiogramma. Un'idea abbastanza precisa del tipo di agente eziologico la si può avere, nelle otiti esterne, già osservando questi essudati. Le otiti parassitarie da Otodectes cynotis sono caratterizzate infatti da un cerume bruno-nerastro, granuloso; mentre le otiti batteriche presentano solitamente essudati purulenti maleodoranti, di colore che può andare dal giallo, nelle forme da strepto-stafilococchi, a verdastro, nelle forme da Pseudomonas sp. e Proteus sp. La presenza, invece, di un cerume giallo-marrone di aspetto ceroso si può ricondurre di solito ad infezione da lieviti o a disordini della cheratinizzazione (Guaguère, 1985; Noxon, 2000). All'esame otoscopico della membrana timpanica si possono rilevare perforazioni, alterazioni del colore e della tensione. Una colorazione blu si riscontra nelle emorragie, rossa nelle otiti medie acute, bianca nelle otiti medie purulente, ambrata quando vi sono essudati sierosi nell'orecchio medio (Shell, 2000). La faccia esterna del timpano da concava diviene convessa quando si ha accumulo di materiale nell'orecchio medio (di solito sangue o essudati).
L'ultima parte dell'esame obiettivo particolare dell'orecchio consiste nella palpazione, per evidenziare la presenza di ematomi, ascessi, neoformazioni, e dolorabilità a carico dell'orecchio esterno e dell'articolazione temporomandibolare. Nelle otiti esterne croniche è di frequente riscontro un'ossificazione delle cartilagini del condotto.
In tutti i casi in cui si sospetta una patologia a carico dell'orecchio medio e/o dell'orecchio interno è necessario effettuare l'esame neurologico, dal momento che in prossimità di queste strutture passano anche il nervo facciale, le fibre simpatiche che innervano l'occhio e le fibre parasimpatiche che innervano le ghiandole lacrimali, oltre, ovviamente, all'VIII nervo cranico (vestibolococleare). Segni di paralisi del facciale sono, ipsilateralmente, l'abbassamento dell'orecchio e dei labbri, la paralisi della narice, la perdita della saliva, l'assenza del riflesso palpebrale e corneale. La compromissione delle fibre oculosimpatiche è abbastanza frequente nelle otiti medie-interne e determina la comparsa della sindrome di Horner (miosi, ptosi palpebrale, enoftalmo e procidenza della terza palpebra) (figura 3). L'interessamento delle fibre parasimpatiche che innervano le ghiandole lacrimali può portare a cheratite secca; la produzione di lacrime viene misurata mediante il test di Schirmer. Deficit dell'VIII nervo cranico si riscontrano nelle patologie dell'orecchio interno e sono caratterizzati dalla sindrome vestibolare periferica e da sordità parziale o totale. Nella sindrome vestibolare periferica si ha solitamente: nistagmo spontaneo orizzontale o rotatorio con la fase rapida diretta verso il lato opposto rispetto alla lesione, testa ruotata rispetto al suo asse longitudinale verso il lato lesionato, atassia asimmetrica senza segni di paresi, nistagmo fisiologico ridotto od assente. La capacità uditiva non si riesce solitamente a valutare clinicamente, a meno che non ci sia una sordità completa bilaterale. E' importante valutare la funzionalità anche degli altri nervi cranici, i riflessi spinali e le reazioni posturali, per poter differenziare la sindrome vestibolare periferica dalla sindrome vestibolare centrale. In quest'ultima infatti sono solitamente riscontrabili deficit a carico di altri nervi cranici, e disfunzioni motorie e/o atassie sensoriali a carico degli arti (Oliver et al., 1997; Shell, 1988).
Le procedure diagnostiche collaterali impiegate nelle patologie otologiche sono: l'esame citologico, gli esami colturali e l'antibiogramma, la diagnostica per immagini, la miringotomia, l'esame bioptico e gli esami di laboratorio.
L'esame citologico è una procedura rapida e molto utile in tutti i casi di otite esterna. Questo esame si esegue prelevando con un tampone del materiale dal tratto orizzontale del condotto; quindi si fa rotolare il tampone su un vetrino portaoggetti. Conviene preparare in questo modo due vetrini, uno dei quali verrà esaminato direttamente al microscopio senza colorazione, l'altro invece verrà colorato. Diverse colorazioni possono essere utilizzate; la più impiegata è la colorazione di Wright modificata (Diff-Quick) (Chickering, 1988). Il vetrino non colorato viene esaminato a basso ingrandimento per evidenziare la presenza di parassiti (soprattutto Otodectes cynotis) (vedi figura 4), in quello colorato si vanno a cercare e a valutare le componenti non cellulari, quelle cellulari (cellule di sfaldamento, cellule infiammatorie etc.) e gli agenti infettivi (batteri, lieviti, funghi). L'esame citologico consente la differenziazione tra batteri gram-positivi, che hanno la forma di cocchi e sono soprattutto stafilococchi e streptococchi, e batteri gram-negativi, che si presentano come bastoncelli corti, rappresentati da Pseudomonas spp. e Proteus spp. (figura 5 e 6).
Altri microrganismi frequentemente isolati nelle otiti sono i lieviti (soprattutto Malassezia pachydermatis), che si presentano di forma ovale con gemme a base ampia, che originano dalle estremità delle cellule madri, e che conferiscono loro un aspetto tipico ad "arachide" (figura 7). Dal momento che sia la Malassezia che alcuni cocchi possono essere isolati anche da orecchie normali, è necessario che siano presenti in numero elevato per poter essere considerati causa primaria di otite. La presenza di leucociti, soprattutto neutrofili, conferma la patogenicità di qualsiasi microrganismo venga ritrovato. I macrofagi si riscontrano soprattutto nelle otiti croniche.
L'identificazione, mediante esame citologico, dei diversi tipi di microrganismi che possono essere responsabili di otite è di fondamentale importanza ai fini terapeutici e prognostici. Nel caso si riscontri la presenza di una quantità eccessiva di detriti cheratinici e/o di cerume in assenza di batteri o lieviti va sospettata la presenza di atopia, endocrinopatie, seborrea primaria o ipersensibilità alimentare (Chickering, 1988, Kowalski, 1988). L'esame citologico risulta molto utile anche nelle forme neoplastiche a carico dell'orecchio esterno.
Gli esami colturali e l'antibiogramma sono indicati in tutti i casi di otite grave già trattata senza risultati, o recidivante; soprattutto se all'esame citologico è stata rinvenuta la presenza di batteri di forma bastoncellare (gram-negativi). Pseudomonas spp. e Proteus spp. sono infatti agenti eziologici di otite difficili da contrastare, che sviluppano resistenza agli antibiotici con notevole frequenza (Kowalski, 1988).
Gli esami radiografici sono impiegati soprattutto: nelle otiti esterne e/o medie croniche, nelle malformazioni congenite o acquisite (atresia del condotto auditivo esterno), nelle neoplasie del condotto e dell'orecchio medio, per valutare l'integrità del timpano quando questo non è ben visibile all'esame otoscopico, e nelle sindromi vestibolari periferiche, per visualizzare una eventuale otite media che può far supporre la presenza anche di un'otite interna (Guaguère, 1985; Shell, 1988). Le proiezioni utilizzate sono la ventrodorsale o la dorsoventrale, la laterale obliqua e la frontale a bocca aperta (figure 8-9-10); l'animale deve essere posto in anestesia. In alcuni casi è necessario immettere del mezzo di contrasto acquoso nel condotto auditivo per delineare le dimensioni del canale o per evidenziare rotture del timpano (Trower et al. 1998). Un'ossificazione delle cartilagini del condotto è spesso visibile nelle otiti esterne croniche nella proiezione ventrodorsale o dorsoventrale; se piene di liquido, tessuto di granulazione o proliferazioni neoplastiche, le bolle timpaniche presenteranno una radiopacità aumentata, soprattutto nella proiezione obliqua laterale e frontale a bocca aperta. Sempre in queste proiezioni si può vedere un ispessimento della parete della bolla timpanica, nelle otiti medie croniche, e la lisi delle bolle nell'osteomielite e nelle neoplasie (Shell, 1988). L'assenza di alterazioni radiologiche non esclude la presenza di otite media.
La risonanza magnetica nucleare (RMN) e la tomografia assiale computerizzata (TAC) sono tecniche di diagnostica per immagini che forniscono informazioni più precise sulle alterazioni anatomiche dell'orecchio (figura 11) .
La miringotomia è una procedura allo stesso tempo diagnostica e terapeutica che si attua nei casi di sospetta otite media. Consiste nell'introduzione di un ago spinale di 20 o 22 gauge attraverso il timpano, nella porzione posteroinferiore, nella bolla timpanica. Quindi si aspirano gli essudati presenti, o si fa un lavaggio con soluzione salina sterile. Il campione così ottenuto viene sottoposto ad esame citologico, a coltura batteriologica ed ad antibiogramma. La piccola apertura creata nella membrana timpanica si chiude in un paio di settimane. Nel caso la membrana timpanica sia già rotta, si può prelevare il materiale da esaminare direttamente dall'orecchio medio (Rosychuk e Luttgen, 2000; Bernardini, 1996).
L'esame bioptico può fornire in molti casi una diagnosi precisa come: nei polipi, nelle neoplasie e nelle malattie autoimmuni della pelle che colpiscono l'orecchio esterno (Rosser, 1988).
L'esame emocromocitometrico, i profili biochimici sierici, l'esame delle urine, i test endocrini, i test allergici sono esami di laboratorio utilizzati per evidenziare la presenza di patologie predisponenti o primarie dell'orecchio.
I test audiometrici più utilizzati in medicina veterinaria sono: la timpanometria, la reflessometria stapediale e i potenziali evocati auditivi del tronco encefalico (BAEP). Questi esami trovano impiego nella pratica clinica soprattutto nella diagnosi di sordità.
La valutazione comportamentale dell'animale in risposta a stimoli sonori diversi per tipo ed intensità, anche se effettuata in modo preciso e da persone esperte, consente, infatti, solo una grossolana individuazione dei soggetti completamente sordi in tutte e due le orecchie. Gli esami audiometrici invece permettono di diagnosticare anche i deficit acustici parziali e/o monolaterali, e, cosa ancor più importante, permettono di localizzare la lesione con notevole precisione.
Si definisce sordità di conduzione quella dovuta ad un'alterazione nella trasmissione e/o trasduzione del suono nell'orecchio esterno o medio; questa condizione si realizza ad esempio quando il condotto è ostruito, la membrana timpanica o la catena degli ossicini sono rotte o sclerotizzate, oppure c'è del materiale nell'orecchio medio. I deficit acustici di questo tipo sono spesso risolvibili, almeno in parte, con l'utilizzo di interventi terapeutici adeguati.
La sordità causata da alterazioni del labirinto acustico, dei recettori della coclea, o di qualsiasi altra componente della via uditiva, dal nervo cocleare fino alla corteccia acustica, viene definita neurosensoriale; si tratta, in questi casi, di deficit solitamente permanenti.
La timpanometria è una metodica che consente di determinare la funzionalità dell'orecchio medio, misurandone la compliance al variare della pressione aerea nel condotto auditivo esterno. La compliance è l'inverso dell'impedenza, si misura in cm3, e, in questo caso, indica la "mobilità" delle strutture che compongono l'orecchio medio.
Questo test si pratica inserendo nel condotto acustico dell'animale una sonda di dimensioni adatte, in modo da chiudere ermeticamente l'orecchio esterno. Questa sonda è attraversata da tre tubicini: il primo invia un'onda acustica continua a bassa frequenza (220 Hz), di 90 dB SPL di intensità; il secondo è collegato a un sistema pneumatico che modifica la pressione dell'aria nel condotto portandola gradualmente da +200 mm H2O a - 200 mm H2O; il terzo è collegato a un microfono che registra il suono che viene riflesso indietro nel condotto dal timpano. L'entità di questo suono è inversamente proporzionale alla compliance, in quanto maggiore è la mobilità (compliance) dell'orecchio medio, maggiore sarà la sua capacità di trasmettere il suono alla coclea, e minore la parte del suono riflessa indietro nel condotto. Viceversa, un orecchio medio più rigido (con compliance minore) accetterà meno suono, e ne rifletterà di più.
Le variazioni di compliance conseguenti al modificarsi della pressione nel condotto acustico vengono riportate su un sistema di assi cartesiani, e vanno a costituire il timpanogramma (figura 12), che nei soggetti normali ha un profilo a V rovesciata; si parla in questi casi di timpanogramma di tipo A. La compliance massima si ha, infatti, quando la pressione nell'orecchio medio è contrastata da una pressione nell'orecchio esterno uguale ed opposta, e questo accade per pressioni esterne intorno a 0 mm H2O; man mano che la pressione esterna si allontana dallo 0, in positivo o in negativo, il valore di compliance diminuisce. Un tracciato appiattito, detto di tipo B, si riscontra nella sclerosi del timpano e della catena degli ossicini, nel caso di presenza di fluidi nell'orecchio medio (ad esempio per un'otite media) o di un eccesso di cerume nel condotto, e nelle perforazioni del timpano. Il timpanogramma presenta il picco spostato a sinistra (verso valori negativi di pressione) nel caso vi sia una depressione endotimpanica dovuta a una disfunzione della tuba di Eustachio o ad un'anomalia dell'orecchio medio; in questi casi si parla di tracciato di tipo C (Sims, 1988; Lefebvre, 1993; Colletti e Sittoni, 1993). Le anomalie timpanometriche stanno ad indicare una sordità di conduzione.
La reflessometria stapediale registra le modificazioni di impedenza che si realizzano in seguito alla contrazione del muscolo stapedio. L'impedenza, come riportato in precedenza, è l'inverso della compliance, e sta ad indicare la "rigidità" dell'orecchio medio. Il riflesso stapediale esercita un'azione protettiva attenuando la trasmissione di suoni molto intensi all'orecchio medio. Questo arco riflesso inizia dai recettori della coclea, raggiunge tramite il nervo acustico i nuclei cocleari e il complesso olivare superiore, e prende quindi sinapsi bilateralmente con il nucleo motore nel nervo facciale. Sono le fibre efferenti di quest'ultimo che innervano il muscolo stapedio; la contrazione si ha quindi in tutte e due le orecchie (Colletti e Sittoni, 1993).
Questo test si effettua fornendo all'orecchio in cui è inserita la sonda o al controlaterale uno stimolo acustico di intensità da 70 a 120 dB SPL, di frequenza 1000, 2000 Hz o maggiore, e di 1 secondo di durata. L'intensità dello stimolo viene aumentata di 10 dB fino all'apparire di una risposta, che consiste in una variazione di impedenza nell'orecchio in cui è presente la sonda (figura 13). I parametri esaminati sono soprattutto: la soglia, che è l'intensità di stimolazione minima capace di evocare una variazione di impedenza registrabile, la latenza e l'ampiezza. Questo esame permette di valutare la funzionalità dell'orecchio medio, interno, dei nuclei e del nervo VIII dell'orecchio stimolato, e di alcuni nuclei del tronco encefalico (compreso il facciale), del nervo facciale e dell'orecchio medio del lato in cui si effettua la registrazione. Questo è un test, quindi, che trova impiego non solo nello studio della sordità o nelle patologie otologiche, ma anche in alcune malattie neurologiche.
Una volta verificata la presenza del riflesso acustico si può completare l'esame di questo riflesso attuando la ricerca dei fenomeni adattativi perstimolatori (decay test di Anderson). Si effettua una stimolazione simile alle precedenti per frequenza, di intensità 10 dB superiore alla soglia, e di 10 secondi di durata. In un soggetto normale, a una frequenza di 1000 Hz, l'ampiezza della risposta si riduce di meno del 6% durante i 10 secondi della stimolazione. In caso di patologie come: myasthenia gravis, ipotiroidismo, traumi dell'VIII nervo cranico, traumi sonori della coclea, o neurinomi acustici, la riduzione di ampiezza della risposta è molto maggiore e più precoce (Lefebvre, 1993; Sims, 1988).
I potenziali evocati auditivi del tronco encefalico, spesso indicati anche con l'acronimo BAEP (brainstem auditory-evoked potentials) o BAER (brainstem auditory-evoked response), rappresentano il test audiometrico più impiegato in medicina veterinaria. Questo esame verifica la capacità uditiva del soggetto, attraverso la registrazione dell'attività elettrica lungo la via acustica evocata da uno stimolo uditivo.
La stimolazione può essere acustica oppure ossea, nel primo caso si impiega un suono secco (click), che viene inviato all'orecchio esterno mediante cuffie audiometriche; nel caso della stimolazione ossea, lo stimolo è di tipo vibratorio, e viene applicato mediante un trasduttore direttamente sul cranio. La stimolazione ossea attiva direttamente la coclea, bypassando l'orecchio esterno e medio.
La registrazione viene effettuata mediante elettrodi ad ago infissi nel sottocute della testa e del collo, secondo configurazioni standardizzate (Dondi e Bianchi, 1997). Il tracciato registrato è costituito da una serie di 5-7 onde, che corrispondono a variazioni del potenziale di campo elettrico nei 10 millisecondi (ms) successivi alla stimolazione (Figura 14). Si fa una media dei potenziali registrati dopo almeno 500 stimolazioni; in questo modo si ottengono tracciati "ripuliti" dal rumore elettrico di fondo. Ogni onda corrisponde ad una precisa struttura nervosa, dai recettori acustici (I onda) fino alle radiazioni uditive che raggiungono la corteccia (VII onda) (Dondi e Bianchi, 1997). Valutando la presenza delle onde e la loro latenza (tempo in ms che le separa dallo stimolo) è possibile evidenziare in modo obiettivo i deficit acustici, localizzando anche la sede della lesione. Si può stabilire inoltre la soglia uditiva del paziente, che è la più bassa intensità di stimolazione, espressa in dB, in grado di dare origine ad un'onda V registrabile (Steiss et al., 1990).
La registrazione dei BAEP acustici e ossei sullo stesso paziente permette di differenziare le sordità neurosensoriali, che presentano tracciati fortemente alterati o addirittura piatti con tutte e due le stimolazioni, da quelle di conduzione, caratterizzate da BAEP ossei normali e da BAEP acustici alterati (figura 15). Le sordità acquisite neurosensoriali possono essere dovute a presbiacusia, cioè degenerazione progressiva dei recettori nei soggetti anziani, oppure ad ototossicità, ad esempio da antibiotici aminoglicosidi, o anche a otiti interne. Le sordità acquisite di conduzione sono dovute ad alterazione della pervietà del condotto, o a lesioni del timpano e della catena degli ossicini, e sono conseguenza solitamente di otiti croniche, neoplasie, traumi o fenomeni di senescenza. Le sordità congenite rappresentano un'evenienza frequente in alcune razze di cani (dalmata, setter inglesi, bull terrier, border collie etc.) e di gatti a mantello bianco e con gli occhi azzurri, e sono dovute una degenerazione delle strutture recettoriali (figura 16). I BAEP sono molto impiegati in queste razze nella diagnosi precoce di sordità, in quanto già a 50 giorni di vita è possibile individuare con notevole accuratezza i soggetti colpiti.
I BAEP sono utilizzati anche nei casi di sindrome vestibolare, nella differenziazione tra forme centrali e forme periferiche. In queste ultime spesso il tracciato è piatto, mentre nelle forme centrali la parte del tracciato alterata è quella che viene dalla onda II in poi.
Le malattie otologiche sono evenienze molto frequenti nella pratica clinica degli animali d'affezione. L'approccio a questi problemi deve avvenire seguendo un iter diagnostico preciso, modulato di volta in volta sulla base dei riscontri all'esame obiettivo generale e all'esame clinico dell'orecchio.
Buona parte delle indagini collaterali richieste sono praticabili presso molte strutture veterinarie (esame citologico, Rx, miringotomia, esami di laboratorio), altre presso numerosi laboratori di riferimento (esami colturali e antibiogramma, esami istologici dei campioni bioptici). Esami collaterali particolari quali la TAC, la RMN e i test audiometrici sono veramente indispensabili solo in alcune patologie a carico dell'orecchio interno e del medio. Comunque, queste attrezzature specialistiche, un tempo impiegate solo in medicina umana, cominciano oggi ad essere disponibili anche presso alcuni centri di riferimento per la neurologia veterinaria.
Viste le caratteristiche anatomiche e di sensibilità dell'orecchio, e il tipo di procedure diagnostiche comunemente utilizzate (otoscopia, miringotomia, radiografie in proiezione frontale a bocca aperta etc.) risulta evidente la necessità dell'impiego almeno della sedazione, se non dell'anestesia generale. Una volta "addormentato" l'animale, si potranno effettuare tutte le indagini diagnostiche necessarie, ed eventualmente anche le terapie mediche o chirurgiche specifiche.
Si potrà obiettare che in alcune patologie più banali, quali le otiti esterne, un simile approccio è ingiustificato. Senz'altro, nelle patologie meno gravi a carico del condotto esterno e della pinna l'impiego dell'anestesia non è sempre necessario. Diventa però obbligatorio in tutti i casi di malattie dell'orecchio esterno recidivanti, o con presenza di fattori predisponenti all'insorgenza di forme croniche, o comunque in tutti quei soggetti in cui non si riesce ad effettuare una visita clinica completa da svegli.
Un approccio diagnostico di questo tipo consentirà in molti casi di raggiungere una diagnosi precisa, e quindi di adottare gli interventi terapeutici più adeguati. Nel caso delle forme infiammatorie, che rappresentano senz'altro il capitolo più corposo nella patologia otologica, la diagnosi eziologia permette di ridurre notevolmente i problemi di recidive e di cronicizzazione del processo morboso, eventi purtroppo molto comuni quando si attua una terapia non mirata.
RIASSUNTO - Dopo un breve accenno all'anatomia e alla fisiologia dell'orecchio, gli autori trattano in modo dettagliato le varie componenti dell'esame semiologico nei cani e gatti affetti da patologie otologiche. Uno spazio particolare viene riservato all'esecuzione e all'interpretazione di quegli esami diagnostici collaterali che possono essere effettuati nella maggior parte delle strutture veterinarie (esame citologico, esame radiologico, miringotomia, etc.). Vengono quindi presi in considerazione la timpanometria, la reflessometria stapediale e i potenziali evocati auditivi del tronco encefalico (BAEP), che sono test audiometrici impiegati nella valutazione della funzionalità uditiva, e nella determinazione del tipo ed della gravità della sordità eventualmente presente.
SUMMARY - Following a brief review of the anatomy and physiology of the ear, the authors thoroughly discuss the semiology of otological diseases in dogs and cats. Particular emphasis is placed on the complementary examinations that can be performed in most veterinary clinics (cytology, radiology, miringotomy, etc.). Then, they discuss auditory tests: tympanometry, acustic reflex testing, and brainstem auditory-evoked potentials (BAEP). Those are objective tests, used to asses the auditory function, and to determine the type and degree of deafness that may exist.
Parole chiave: Otologia, semiologia, orecchio, esame citologico, esame radiologico, miringotomia, test audiometrici, cane, gatto.
Key words: Otology, semiology, ear, cytology, radiology, miringotomy, auditory test, dog, cat.
Bibliografia