INFERMIERISTICA IN AREA TERRITORIALE
cod. PC1008075

Anno accademico 2018/19
2° anno di corso - Secondo semestre
Docente
Settore scientifico disciplinare
Scienze infermieristiche generali, cliniche e pediatriche (MED/45)
Field
Scienze infermieristiche
Tipologia attività formativa
Caratterizzante
20 ore
di attività frontali
2 crediti
sede: -
insegnamento
in ITALIANO

Modulo dell'insegnamento integrato: INFERMIERISTICA DELLA CRONICITA'

Obiettivi formativi

Conoscere il Distretto, i Dipartimenti di Cure Primarie, Sanità Pubblica e Salute Mentale, casa della salute e ospedale di comunità.
Conoscere come si è evoluto l'ordinamento sanitario italiano e il concetto di salute
Conoscere l’assistenza infermieristica domiciliare, caratteristiche e organizzazione del PAI
Conoscere il ruolo dell’infermiere di famiglia/ Comunità;
Responsabilità infermieristiche negli Ambulatori infermieristici e nelle Case della salute;
Continuità assistenziale e dimissioni pianificate;
Educazione alla salute al paziente con patologie croniche;
Valutazione multidimensionali dell’anziano (VMD) e relative scale;
Caregiver ruolo e funzioni.

Prerequisiti

Legislazione sanitaria
Codice deontologico dell’Infermiere
Concetti di base di medicina preventiva

Contenuti dell'insegnamento

L'Azienda AUSL di PC, ( Distretti Sanitari PC , Dipartimento di Cure Primarie, Dipartimento Salute Mentale, Dipartimento Sanità Pubblica).
Ambulatori Infermieristici e Case della Salute nella realtà Piacentina,Rete Cure Palliative
Cure primarie e Dipartimento Cure Primarie Normative; Normativa Casa Salute, Continuità assistenziale ospedale territorio
Evoluzione del concetto di salute, salutogenesi, Promozione della salute,
L’empowerment individuale e di comunità;
Educare la persona assistita ed Educazione alla salute, educazione Sanitaria , prevenzione, principali modelli di educazione alla salute, educazione terapeutica
Salute 21, salute 2020
Infermiere di Famiglia e Comunità, Responsabilità infermieristiche, Definizione di famiglia e comunità. Rapporto tra famiglia salute/malattia, L'infermieristica di famiglia/comunità, Assistenza infermieristica Ambulatoriale
Ospedali di Comunità Normativa
La Community care come modello di integrazione socio-sanitaria a livello territoriale, Community care, La famiglia come luogo di self care e home care
L'Assistenza dal Medioevo alla rivoluzione industriale, Evoluzione ordinamento sanitario italiano e riforme sanitarie, Mutue, Istituzione SSN, i Distretti.
Integrazione socio sanitaria Legge 328/2000 “Legge quadro realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali ,
Piano Sociale e Sanitario 2017-2019
SECONDA PARTE
Paziente affetto da patologie croniche: panorama italiano, il paziente cronico,
Dalla Medicina d’attesa alla sanità d'iniziativa
Chronic Care Model, I modelli assistenziali innovativi
Case management
Dimissioni protette e continuità assistenziale Indice di BRASS e Valutazione multidimensionale. Rete dei servizi sul territorio. PIVEC
Assistenza domiciliare integrata, L’assistenza infermieristica nelle cure primarie
Il caregiver: coinvolgimento, funzioni ruolo Linee attuativeLegge Regionale n.2 del 28 marzo 2014 Norme per il riconoscimento e il sostegno del caregiver famigliare (persona che presta volontariamente cura ed assistenza
allegate le scale di valutazione

Programma esteso

Evoluzione del concetto salute, salutogenesi ,promozione della salute, salute21 , salute 2020 empowerment individuale e di comunità;educazione alla salute,La salute definizione contenuta nella Costituzione dell' OMS consiste in uno stato di completobenessere fisico, mentale e sociale, e non consiste solo in un assenza di malattia o d’infermità.
Si mette in relazione ad una condizione di equilibrio perseguibile attraverso: prevenzione dellamalattia, educazione della popolazione, tutela dell'ambiente per ridurre i comportamenti cheprovocano malattia.
Questa definizione venne ripresa e integrata nel 1978, durate la conferenza Alma Ata riafferma che ilraggiungimento del maggior livello di salute possibile è un risultato sociale estremamente importantein tutto il mondo, la cui realizzazione richiede il contributo di molti altri settori economici e sociali inaggiunta a quello sanitario.
Nel 1966 A. Seppilli, introduceva una dimensione dinamica alla salute
condizione di armonico equilibrio, fisico e psichico, dell’individuo, dinamicamente integrato nel suoambiente naturale e sociale”.
Aaron Antonovsky (1923-1994) ha sviluppato il concetto di salutogenesi che anziche sulla malattia, siconcentra sulla salute.
La promozione della salute codificato nel 1986 nella Conferenza dell’OMS che si tenne ad Ottawa"La promozione della salute è il processo che conferisce alle popolazioni i mezzi per assicurare unmaggior controllo sul loro livello di salute e migliorarla.
L’OMS identifica l’azione nella comunità e l’empowerment come principi per la promozione dellasalute. L’empowerment dei cittadini, ha ricevuto attenzione da parte delle istituzioni negli ultimi anni alivello internazionale, contribuendo a creare una nuova cultura che poggia sulla
partecipazione, necessaria per conseguire i migliori risultati possibili
Il punto di partenza della promozione della salute rimane l’approccio educativo. I
L’educazione alla salute cerca di rendere le persone consapevoli delle conseguenze di determinaticomportamenti sulla salute.
L'Assistenza dal Medioevo alla rivoluzione industriale, Evoluzione ordinamento sanitario italiano eriforme sanitarie, Mutue, Istituzione SSN, i Distretti.Assistenza domiciliare integrata, L’assistenzainfermieristica nelle cure primarie.Con l’Unità d’Italia si affronta il problema della sanita pubblica e tutela della salute affidate al Ministerodell’Interno e quindi prefetti, sotto prefetti e sindaci. Presso il Ministero, nel 1888, viene istituita laDirezione Generale di Sanità fino al decreto 12/07/ 1945 N. 417, e istituito Alto Commissariato perIgiene e Sanita (ACIS). All'ACIS subentrerà, con L.13 /03/ 1958 N. 296, il Ministero della Sanità. Lapromulgazione della Carta Costituzionale nel 1948 avvia un graduale processo di cambiamento anchenel sistema nazionale.
Nel 1970 vengono istituite le Regioni Italiane. Con la L. 23 /12/ 1978, N. 833 l'organizzazione sanitariadello Stato fu riformata, mediante l'istituzione del SSN.
L. N° 421 del23/10/1992, ottimale e razionale utilizzo delle risorse destinate al SSN, perseguire lamigliore efficienza , equità distributiva e contenimento della spesa sanitaria.
Emanazione dei D.Lgs 30/12/1992 n° 502 “Riordino della disciplina in materia sanitaria”,D.Lgs7/12/1993 n° 517 “Modificazioni al D.Lgs 502/92; “Seconda riforma sanitaria” che intendeva integrare,la 833 e i suoi effetti. Le USL diventano ASL.
Distretti
Il Dgls 30 Dic 1992 n. 502 e modificato dal Dgls 517/93 fornisce le prime indicazioni sul distretto. PSN1994-1996 dispone la realizzazione del distretto: Individua tra le attivita collocabili a livello distrettualeL'ADI e l'ospedalizzazione domiciliare
D.Lgs. n. 229 del 1999 Riforma Ter il Distretto viene dotato di una sua forte connotazioneorganizzativa. Nel 1999 (d.lg. 30 luglio, n. 300) il ministero della sanità fu soppresso e le suecompetenze furono fatte confluire in un ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali. E'stato quindi ricostituito legge dalla L. 3/08/ 2001, N. 317, con la denominazione di "Ministero della salute”.
Legge 328/2000 “Legge quadro realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali
Piani sociali e sanitari , Dimissioni protette e continuità assistenziale Indice di BRASS e Valutazionemultidimensionale. Rete dei servizi sul territorio. PIVEC Cure primarie e dipartimento cure primarie eNCP. I PSSR hanno costruito l'architettura della rete dei servizi sociali e sanitari integrati, delineando unsistema di welfare universale, equo, partecipato, radicato nel territorio della Regione. Con il PSSR2017/2019 Sono state analizzate le criticita emergenti ed individuati Tre Obiettivi Strategici
1. Lotta all’esclusione, alla fragilita e alla poverta
2. confermato il Distretto quale snodo strategico e punto nevralgico dell’integrazione sanitaria, socialee socio-sanitaria.
3. Far nascere e sviluppare nuovi strumenti di prossimita e di integrazione dei servizi sanitari e sociali
La dimissione protetta è la dimissione da un reparto di degenza di un paziente che ha problemisanitari o sociosanitari per i quali e occorre definire una serie di interventi terapeutico - assistenziali
(progetto assistenziale personalizzato) al fine di garantire la continuita assistenziale.
Le "Cure Primarie” rappresentano il primo livello di contatto delle persone, della famiglia e dellacomunita con il SSN cioe con la rete dei servizi sanitari. L’assistenza territoriale ha nel distretto ilsuo luogo di governo; nel dipartimento delle cure primarie la sua forma organizzativa specifica dellafunzione di produzione che ha il mandato di garantire a tutti i cittadini le cure primarie CHE sono unsistema di cure che, erogate vicino ai luoghi di vita delle persone costituiscono la forma principale diassistenza sanitaria sul territorio che garantisce la presa in carico, l’assistenza e la continuita dellecure.
IL Nucleo delle cure primarie è l’UO fondamentale del DCP e i MMG e PLS i suoi principali protagonisti, nell’ambito di equipe multi professionali. Il Dipartimentodelle Cure Primarie garantisce l’erogazione dell’assistenza primaria, è costituito da UO/servizi difunzioni assistenziali che nel loro insieme assicurano i servizi di base e il primo accesso, nonché laselezione della casistica che utilizzi appropriatamente i livelli specialistici.
Infermiere di Famiglia e Comunità, Responsabilità infermieristiche, Definizione di famiglia e comunità.Rapporto tra famiglia salute/malattia, L'infermieristica di famiglia/comunità, Assistenza infermieristicaAmbulatoriale. L'OMS nel documento salute 21 del '98 propone la figura dell'infermiere di Famiglia e Comunita, ingrado di agire a livello preventivo attraverso la valutazione e gestione integrata dei bisogni di salute diun gruppo di cittadini a lui assegnati in collaborazione con Mmg.
Ci sono voluti sei anni per il riconoscimento dell’area specialistica come sanita pubblica (legge43/2006) e nascita dei primi master. Nel 2012, con il decreto Balduzzi ci fu una riorganizzazione, alivello nazionale, nelle cure primarie, domiciliare e territoriale.
A dicembre 2014 ci fu una proposta di legge, che introduce di fatto la figura dell’infermiere di famiglia /Comunità che è un professionista sanitario che, grazie alla sua peculiare formazione, è responsabiledella gestione dei processi infermieristici in ambito familiare/Comunitario. Progetta, attua, valutainterventi di promozione, prevenzione, educazione e formazione. E’ colui che si occupa dell’assistenzainfermieristica all’individuo e alla collettività, sostiene interventi di ricerca, indagini epidemiologiche incomunità e in ambito familiare promuovendo azioni educative preventive oltre che curative. Le funzionidell'infermiere di Famiglia/ comunita possono essere catalogate in cinque macro aree:
1. Area Assistenziale 2. Area della ricerca applicata 3. Area della Consulenza in qualita di esperto
4. Area della prevenzione 5. Area manageriale
ambiti di responsabilita' dell'infermiere famiglia/ comunita' riguardano gli ambiti di responsabilita dellaprofessione infermieristica
L'infermieristica di famiglia/comunità
E' modalità di approccio di tipo olistico finalizzata all'assistenza della persona inserita nel suo
ambiente di vita. Consiste in forme di assistenza e supporto erogate nella comunita.
OBV la realizzazione di un servizio di assistenza rivolto a persone, famiglia e comunità lungo
tutto il continuum assistenziale che può essere declinata in tre principali ambiti: domicilio, ambulatori edegenze di prossimità Lavoro di gruppo sull'educazione terapeutica, sviluppo PAI. Impostazione di casi clinici diversi con necessità di approcci educativi ai caregiver e valutazione dei pazienti con utilizzo di scale di valutazione. Gli studenti dovranno fare la valutazione ed impostare il progetto educativo. Esposizione lavori di gruppo, organizzazione AUSLPc, case della salute,Normativa Casa Salute,Continuità assistenziale ospedale territorio, presa in carico proattiva Dalla Medicina d’attesa alla sanitàd'iniziativa. Modelli teorici del cambiamento, strutturare progetti educativi esempi pratici, educazione alla salutecomunitaria. Paziente affetto da patologie croniche: panorama italiano, il paziente cronico, La Casa della Salute è strutturata come un sistema integrato di servizi che si prende cura dellepersone fin dal momento dell’accesso attraverso l’accoglienza dei cittadini, la collaborazione tra iprofessionisti, la condivisione dei percorsi assistenziali, l’autonomia e la responsabilita professionale,la valorizzazione delle competenze.
Case della Salute dell’Azienda Usl di Piacenza rappresenta un sistema in cui si realizza il disegno diassistenza sanitaria territoriale si caratterizza come luogo catalizzatore di integrazione professionale,logistica e istituzionale dell’offerta territoriale.
“Punto di riferimento” per tutta la popolazione per trovare il giusto orientamento nelsistema, sia perprestazioni erogate nella CdS che per quelle erogate, fuo ri attraverso una presa in carico allargata e iPDTA per le cronicita e territoriali
Ruolo di accoglienza e orientamento Utenti con bisogni semplici e transitori
Ruolo di presa in carico e integrazione dei servizi, con un approccio di medicina di iniziativa utenti conbisogni complessi e continui (pazienti cronici)
Ruolo di promozione e prevenzione La collettivita: promozione di stili di vita sani, attivita di prevenzione luogo in cui MMG, PLS e gli altri professionisti del territorio prendono in carico i pazienti in baseall’approccio della medicina di iniziativa luogo dove viene concentrata e potenziata l’offerta di specialistica tutte le prestazioni previste dai PDTA per la cronicita (prossimità) luogo della continuità assistenziale esercitata attraverso gli ambulatori dei MMG, l’ambulatorio infermieristico, il PUA e i Medici di Continuita Assistenziale, luogo delle attivita dipromozione della salute e prevenzione delle malattie per tutta la comunità Ruolo di educazione e empowerment Luogo in cui avviene l’integrazione con il sistema sociale del territorio
Servizi erogati in modo integrato e coordinato.
Modelli teorici del cambiamento, strutturare progetti educativi esempi pratici, educazione alla salutecomunitaria
Descrizione attività:
Sia il profilo professionale dell'infermiere, il DM . 739/1994, sia il codice deontologico riconoscono all'assistenza infermieristica, oltre alla natura tecnica e relazionale anche quella educativa e formativa.
Educazione sanitaria è Modalita di intervento centrato sulla malattia e sul modello bio-medico disalute.
La prevenzione non comprende solo misure finalizzate a prevenire l’insorgenza delle malattie, , ma riguarda anche misure volte ad arrestare l’evoluzione di una malattia gia insorta e a ridurne le conseguenze. La prevenzione primaria e volta a prevenire l’insorgere iniziale di una malattia. La prevenzione secondaria e terziaria sono invece volte ad arrestare o a ritardare malattie gia esistenti e i loro effetti, oppure a ritardare le recidive e il passaggio ad uno stato di cronicita,per esempio attraverso un’efficace riabilitazione. Nell’educazione alla salute sono stati propostivari modelli, riconducibili a 3 tipologie principali: Modello del “self-empowerment” o centrato sullapersona, Modello del fornire informazioni:, Modello di sviluppo della comunità. L’efficacia degliinterventi di educazione e promozione alla salute dipende dalla qualita del processo di progettazione.La progettazione di un intervento educativo segue la sequenza procedurale della ricerca interventoo ricerca-azione, e implica tre fasi principali: Valutazione dei bisogni, Sviluppo del programma(traduzione delle determinanti della salute in obiettivi operativi, Valutazione degli effetti prodotti(traduzione degli obiettivi in materiali concreti, una volta predisposto l’intervento si procede con larealizzazione e valutazione)
MODELLI DI ANALISI DEL COMPORTAMENTO Rispetto alle Convinzioni in materia di Salute, Teoria della Motivazione alla Protezione, Teoria del Comportamento Pianificato,Teoria dell'Azione Ragionata Modello degli Stadi di Cambiamento (o Modello Transteorico)..Modello PRECEDE PROCEED Rispetto alle Convinzioni in materia di Salute:
Paziente affetto da patologie croniche: panorama italiano, il paziente cronico,  Dalla Medicinad’attesa alla sanità d'iniziativa  Chronic Care Model, I modelli assistenziali innovativi
Descrizione attività:
IL PAZIENTE CON PATOLOGIE CRONICHE
PANORAMA ITALIANO
Negli ultimi decenni il panorama sanitario italiano ha subito enormi cambiamenti, grazie alle nuoveterapie, alla ricerca scientifica e tecnologica, la mortalita per eventi acuti si e ridotta favorendo cosil’insorgenza di patologie a lungo-termine.
L'invecchiamento della popolazione e un fenomeno globale caratterizzato dal bisogno di cura e di
assistenza a lungo termine.. Parallelamente all’invecchiamento della popolazione si ha un progressivoincremento delle malattie ad andamento cronico, spesso presenti contemporaneamente nello stessoindividuo. Il malato cronico e una persona affetta da una malattia che presenta sintomi costanti neltempo ed i cui effetti oramai si sono stabilizzati portando solo lievi miglioramenti e nessuna cura
ASSISTENZA A LUNGO TERMINE e la costante nelle malattie croniche e rappresenta
attualmente una sfida per il benessere della popolazione e per la futura sostenibilita dei sistemi
sanitari.
Un aspetto chiave nell'assistenza ai malati cronici e rappresentato dalla promozione dell'aderenzaterapeutica, tuttavia in letteratura molti studi sostengono che una larga componente di pazientinon e aderente ai piani terapeutici,. Ne deriva l' importanza della Sanita d’iniziativa , un modelloassistenziale di gestione delle malattie croniche che non aspetta il cittadino in ospedale (sanita diattesa), ma gli “va incontro” prima che le patologie insorgano o si aggravino, garantendo quindial paziente interventi adeguati e differenziati in rapporto al livello di rischio, puntando anchesulla prevenzione e sull’educazione all’auto cura cioe al Self Care e uno dei principali obiettividell’assistenza infermieristica che puo fare la differenza nella capacita della persona e della suafamiglia nell’adattarsi e nel fronteggiare lecondizioni croniche e migliorare la gestione delle malattie croniche in ogni loro stadio.
Ospedali di Comunità Normativa La Community care come modello di integrazione socio-sanitariaa livello territoriale, Community care, La famiglia come luogo di self care e home careIl caregiver:coinvolgimento, funzioni ruolo Linee attuativeLegge Region
Descrizione attività:
Le degenze territoriali di prossimita a gestione infermieristica (ospedali di comunita) sono uno degliambiti in cui si esprime l'infermieristica di famiglia/comunita e rientrano negli obiettivi che il
Ministero della Salute ha identificato per l'utilizzo appropriato della rete ospedaliera e per il
potenziamento delle cure primarie.
L'assistenza erogata si pone con modalita intermedia tra il ricovero ospedaliero e l'assistenza
domiciliare o residenziale con le quali non si pone in alternativa, ma in rapporto di forte
integrazione e collaborazione.
L 'infermiere di famiglia/comunita che opera in tali strutture prende in carico prevalentemente
pazienti che necessitano di sorveglianza infermieristica continuativa o di interventi sanitari che
sarebbero potenzialmente erogabili a domicilio a causa del riacutizzarsi di patologie croniche ma
che, in mancanza di idoneita del domicilio (strutturale e familiare), necessitano di ricovero in questestrutture.
La gestione dei processi di cura, assistenza e gestione negli ospedali di comunità è
Infermieristica L' obiettivo da raggiungere è il recupero della stabilità clinico assistenziale e dellamaggiore autonomia possibile per il rientro al proprio domicilio del pazienti La sfida della Communitycare consiste nella capacita di realizzare reti di assistenza per i membri piu deboli della comunita(anziani, cronici, disabili, malati mentali.), coinvolgendo una pluralita di soggetti in grado di operarenel contesto umano e sociale in cui le persone vivono. Il caregiver familiare e la persona chevolontariamente, in modo gratuito e responsabile, si prende cura nell'ambito del piano assistenzialeindividualizzato (di seguito denominato PAI) di una persona cara consenziente, in condizioni di nonautosufficienza o comunque di necessita di ausilio di lunga durata, non in grado di prendersi cura dise” (LR 2/14 Art 2 c. 1).
Il case management ,chronic care model, dimissione protetta integrazione ospedale territrio
Descrizione attività:
CHRONIC CARE MODEL
Secondo tale modello tutti i cittadini che soffrono di patologie croniche dovrebbero avere un pianodi assistenza e di cura personalizzato e finalizzato al mantenimento della propria condizione clinicoassistenziale e alla prevenzione delle sue complicanze.L’organizzazione di tale modello richiedel'attivazione di team, in grado di prendere in carico il paziente.
Il Chronic Care Model (CCM) e un modello di assistenza medica dei pazienti affetti da malattie
croniche i e propone una serie di cambiamenti a livello dei sistemi sanitari utili a favorire ilmiglioramento della condizione dei malati cronici e suggerisce un approccio“proattivo” tra ilpersonale sanitario e i pazienti stessi, con questi ultimi che diventano parte integrante del processoassistenziale.
Le sei direttive sulle quali si muove il CCM:
1. Le risorse della comunità.
2. Le organizzazioni sanitarie.
3. Il supporto all’auto-cura.
4. L’organizzazione del team.
5. Il supporto alle decisioni.
6. I sistemi informativi.
Il Case Manager ,modello organizzativo che si inserisce nel contesto della metodologia del Case
Management: prevede la presa in carico del paziente e della sua famiglia attraverso percorsi
assistenziali piu o meno complessi, a seconda dei casi, per agevolare il rientro al domicilio o
l’inserimento presso strutture sanitare di lungodegenza e/o riabilitazione.
Il Case Management, e un sistema che, attraverso il governo dell’intero processo, permette all’ICM
di coordinare varie professionalita e risorse, garantendo un’assistenza personalizzata e favorendo lamassima autonomia residua possibile all’utente.
CM assume la gestione del caso e diventa la figura di riferimento per il paziente, i famigliari e/o
caregiver e altri operatori sanitari e sociali, con la responsabilita a suo carico di:
presentare e spiegare il processo e le fasi che lo compongono;
garantire e coordinare l’applicazione del processo; individuare e contribuire a superare le eventualicriticita.

Bibliografia

-Infermiere di famiglia e di comunità. Proposte di policy per un nuovo welfare. Editore: Franco Angeli Collana: Salute e società Anno edizione: 2017 .
-Sandra Scalorbi “Infermieristica preventiva e di Comunità” Mc Graw Hill 2012

Metodi didattici

Le lezioni vengono svolte all’interno della struttura universitaria, e sono costituite da
lezioni frontali. Le lezioni sono alternate a a lavori di gruppo.

Modalità verifica apprendimento

le prove di valutazione, consistono in
esame scritto a risposte multiple con valutazione in trentesimi.

Altre informazioni

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